Świadczenia fizjoterapeutyczne w warunkach domowych udzielane są pacjentom, którzy są kierowani przez lekarza PÓZ i lekarzy specjalistów po przeprowadzonym badaniu.
Skierowanie na cykl zabiegów powinno zawierać jasną adnotację, iż rehabilitacja ma odbyć się w domu pacjenta w tytule należy napisać: skierowanie na fizjoterapię domową, skierowanie na rehabilitację w domu pacjenta itp.
oraz:
- pieczęć nagłówkową z numerem umowy zawartej z dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ;
- imię, nazwisko, adres zamieszkania świadczeniobiorcy oraz numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL - numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
- rozpoznanie w języku polskim;
- kod jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10;
- opis dysfunkcji narządu ruchu, deficytu neurologicznego lub innej przyczyny kierowania na rehabilitację ( przy uszkodzeniach centralnego i obwodowego układu nerwowego obowiązuje określenie stopnia inwalidztwa według skali Rankina)
- przy uszkodzeniach centralnego i obwodowego układu nerwowego obowiązuje określenie stopnia inwalidztwa według skali Rankina
- choroby przebyte i współistniejące oraz inne czynniki (np. wszczepiony rozrusznik lub metal w ciele pacjenta, przyjmowanie niektórych leków) mogące mieć istotny wpływ na proces rehabilitacji;
- liczbę zleconych zabiegów fizjoterapeutycznych wraz z określeniem okolicy ciała, ewentualnej strony (prawa, lewa) oraz liczbę poszczególnych zabiegów w cyklu;
- pieczęć i podpis lekarza kierującego oraz datę wystawienia skierowania.